Врачебная ошибка и ее последствия

Ежедневно в Украине умирает 6 человек от врачебной ошибки. Это малая доля из тех, чьи родственники обращаются за правовой помощью.

В Антикоррупционый Рух Одесчины регулярно поступают сообщения о таких фактах. К сожалению, на горячую линию Руха обращения родственников умерших поступают очень поздно, по прошествии продолжительного времени, в результате мы не в состоянии дать квалифицирующую помощь нуждающимся. Невозможность в установлении истины влечет за собой фактор безнаказанности недобросовестных медицинских работников, что формирует негативное отношение к украинскому здравоохранению в целом.

Об ответственности врачей за неудачное лечение упоминалось еще в первых известных источниках права – законах царя Хаммурапи и Законах XII таблиц.

В эпоху античности врачи, которые были виновны в причинении вреда пациентам, могли даже потерять кисти рук или быть изгнанными из города. Но наиболее распространенным наказанием в те времена было применение штрафов.

В дальнейшем термин "врачебная ошибка" трактовался многими учеными, однако однозначной точки зрения и законодательного урегулирования данное понятие не получило.

В связи с медицинской реформой в Украине сегодня и оказанием квалифицированной медицинской помощи необходимо разобраться в юридическом определении врачебной ошибки и отразить его в нормативных актах.

В Основах законодательства об охране здоровья Украины в ст. 3 отсутствует определение понятия "медицинская ошибка" как основного понятия. В ст. 3 приведены следующие понятия:

здоровье – состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических недостатков;

учреждение здравоохранения – юридическое лицо любой формы собственности и организационно-правовой формы или его обособленное подразделение, обеспечивающее медицинское обслуживание населения на основе соответствующей лицензии и профессиональной деятельности медицинских (фармацевтических) работников;

медицинская помощь – деятельность профессионально подготовленных медицинских работников, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию в связи с болезнями, травмами, отравлениями и патологическими состояниями, а также в связи с беременностью и родами;

медицинское обслуживание – деятельность учреждений здравоохранения и физических лиц – предпринимателей, зарегистрированных и получивших соответствующую лицензию в установленном законом порядке в сфере здравоохранения, не обязательно ограничивается медицинской помощью, но непосредственно связана с ее предоставлением;

неотложное состояние человека – внезапное ухудшение физического или психического здоровья, которое представляет прямую и неотвратимую угрозу жизни и здоровью человека или окружающих его людей и возникает вследствие болезни, травмы, отравления или других внутренних или внешних причин.

То есть, можно сказать, что врачебная ошибка – неправильность в действиях, мыслях врача о предоставлении или непредставлении медицинской помощи пациенту.

Необходимо отметить, что к врачебным ошибкам относятся все недостатки в процессе лечения и медицинского обслуживания, возникающие вследствие несоответствия такого лечения действующим стандартам качества оказания медицинской помощи. Этот подход был предложен еще Н. И. Пироговым, который классифицировал врачебные ошибки с учетом этапов медицинского процесса: диагностические, тактические, технические, деонтологические.

В настоящее время также существует аналогичное разделение врачебных ошибок на: диагностические, то есть связанные с установлением диагноза (выбор методов исследований, оценка их результатов, неполное обследование больного, ошибки диагностических манипуляций); лечебные (тактические, технические ошибки при лечебных манипуляциях) организационные (административные, документальные, деонтологические). Впрочем, этот подход нельзя применить к правовой квалификации действий (или бездействия) медицинского работника, поскольку таким образом фактически нивелируются степень его вины и характер ответственности.

Например, совершенно неправильно объединять в понятие "ошибка" такие разные по своим правовым признакам действия врача, как "неполное использование лабораторных ресурсов" (при отсутствии указанных ресурсов) и "неправильные условия, режим и доза применения препаратов" (пример – назначение одновременного приема 2 препаратов, которое доказательно приводит к лекарственному взаимодействию и повышает риск развития негативных осложнений).

Другие авторы считают, что ошибкой являются не все неправильные действия врача, а только те, которые обусловлены случайным стечением обстоятельств или несовершенством медицинской науки и техники. По их мнению, ошибкой следует считать только те неблагоприятные последствия лечения, которых врач не мог предвидеть и избежать.

Некоторые же авторы наоборот считают, что ошибкой являются заведомо неправильные, умышленные деяния, предсказуемо приводящие к отрицательному результату. И при этом неблагоприятный эффект лечения оказался вполне прогнозируемым результатом действий (или бездействия) медработника, вызванным его преступной самонадеянностью или умыслом.

Применение понятия "врачебная ошибка" имеет смысл только в контексте оценки профессиональной деятельности врача по медицинским критериям, что привело к негативным, нежелательным последствиям в процессе оказания медицинской помощи и лечения.

Важнейшие для медицинского работника правовые последствия, проблема правовой оценки дефектов медицинской помощи заключаются в решении ряда юридических вопросов: квалификации неблагоприятного исхода; выяснении аспектов вины; определении механизмов ответственности или оснований для освобождения от ответственности медицинских работников на основе гражданского или уголовного права, практических механизмов возмещения вреда пациенту и тому подобное. Юридическими последствиями для врача, действия или бездействие которого повлекли ненадлежащее оказание медицинской помощи, является гражданско-правовая или уголовно-правовая ответственность или освобождение от ответственности.

Ответственность врача.

Согласно ст. 614 Гражданского кодекса Украины (далее – ГК Украины) основание для привлечения к ответственности за нарушение обязательства – вина исполнителя (умысел или неосторожность). Если же врач не может выполнить свой долг не по своей вине, с него снимается юридическая ответственность.

Основаниями для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи является случай, непреодолимая сила (форс-мажор), а также вина пациента или заказчика услуги. В частности, ГК Украины предусмотрено освобождение лица от ответственности за нарушение обязательства, если доказано, что это произошло вследствие случая или обстоятельств непреодолимой силы (ст. 617 ГК Украины).

В законодательстве не дано четких критериев причины дефекта медицинской помощи и оснований освобождения врача от ответственности. К примеру, к таким случаям нельзя отнести ненадлежащее оказание медицинской помощи из-за отсутствия необходимых лекарств, аппаратуры и тому подобное. Впрочем, ключом к пониманию сущности и адекватной квалификации юридического случая может быть правило ст. 614 ГК Украины, по которому лицо признается невиновным, если докажет, что приняло все зависящие от него меры для надлежащего выполнения своих обязанностей. Этим законодатель признает существование независящих от лица (неконтролируемых им) факторов, в некоторых ситуациях влияние непредвиденных обстоятельств приобретает критическое значение. "Случай" в медицинской сфере – это невозможность предсказать негативные последствия, которые могут привести к дефектам медицинской помощи и причинить вред пациенту. Основной признак случая не в том, что медицинский работник не знал или не мог знать о возможности его наступления, а в том, что он является непредсказуемым.

Как правило, речь идет о неблагоприятном стечении обстоятельств или несовершенстве науки и техники, то есть дефекты медицинской помощи не являются результатом безответственного отношения врача к своим обязанностям или преступного действия. В частности, это касается и современных фармацевтических препаратов и медицинских технологий, которые в применении одновременно с положительным эффектом могут иметь нежелательные скрытые опасности.

Итак, с правовой точки зрения случаем в медицинской сфере является событие или его последствия, которые могли не наступить, но имели место только из-за невозможности их предсказания медицинским работником или из-за внезапности их наступления. Случай исключает вину исполнителя, поэтому для освобождения от гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг из-за случая медработник должен доказать отсутствие своей вины, обосновать, что его действия или бездействие не могли быть причиной наступления негативных последствий медицинской услуги.

Под понятием "непреодолимой силы" понимают чрезвычайные явления техногенного, природного или экологического характера, которые делают невозможным предоставление услуги. Согласно п. 1 ч. 1 ст. 263 ГК Украины – это чрезвычайное или неотвратимое при данных условиях событие. Существует определенная специфика непреодолимой силы как основания освобождения от гражданско-правовой ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Ведь эффективность лечения обусловлена многими факторами, среди которых есть и такие, которые не зависят от субъекта оказания медицинской помощи.

К примеру, современные возможности медицины имеют свои пределы. К тому же, даже должным образом оказанная медицинская помощь не спасет человека, получившего повреждения, несовместимые с жизнью, или если человек неизлечимо болен. Особое значение в квалификации дефекта медицинской помощи как следствие действия непреодолимой силы приобретает именно невозможность предотвратить ее средствами, имеющимися у исполнителя в конкретных условиях, даже в ситуации, когда о его возникновении известно заранее. Например, если врач осознает возможность негативных последствий хирургического вмешательства, он сообщает об этом пациенту и при его согласии проводит операцию. Возникновение нетипичного и неожиданного осложнения, которого врач не смог избежать в своих физических, технических и других возможностях, также может быть основанием для квалификации такого события как следствия действия непреодолимой силы.

Хотя непреодолимая сила и характеризуется объективной неизбежностью, медики обязаны сопротивляться ее негативному влиянию всеми возможными средствами. В случае отрицательного результата хирургического вмешательства медицинские работники должны принимать все возможные меры для уменьшения его воздействия, в частности путем проведения реанимационных действий и тому подобное.

В перечень обстоятельств непреодолимой силы (в зависимости от конкретной клинической и юридической оценки ситуации) могут быть отнесены такие, которые связаны с индивидуальными особенностями пациента: необычное анатомическое строение или врожденные аномалии того или иного органа; атипичное течение заболевания; индивидуальные аллергические и токсические реакции на диагностические манипуляции и введение лекарственных средств; внезапные изменения показателей артериального давления (шок, коллапс) вследствие индивидуальной реакции на медицинские вмешательства. А также те, которые касаются ограниченного научно-технологического уровня оказания медицинской помощи и вызванные несовершенством существующих способов диагностики и лечения. К таким обстоятельствам могут быть отнесены и внезапные социально-политические изменения.

Таким образом, отсутствие вины медицинских работников освобождает их от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, поскольку при добросовестном исполнении своих обязанностей медработник не предусматривал или не мог предвидеть или не мог устранить наступления неблагоприятных последствий. Это касается, например, врача, который добросовестно и квалифицированно осуществлял обследование больного, но установил неправильный диагноз из-за нетипичного течения болезни или несовершенных методов диагностики. Или хирурга, который при осуществлении адекватного подготовленного оперативного вмешательства, например, повреждает артерию при ее нетипичном расположении. Также не влекут за собой юридической ответственности действия или бездействие медработника, которые не привели к нарушениям законодательства, прав пациента и причинению вреда здоровью или жизни больного, – они находятся в плоскости этики и деонтологии.

В основе ошибок могут находиться как объективные, так и субъективные факторы.

Среди первых можно выделить:

– отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи;

– несовершенство существующих способов лечения заболеваний;

– тяжесть состояния больного и другие факторы.

Рассматривая наиболее значимые субъективные причины врачебных ошибок, следует выделить следующее:

– недостаточный опыт медицинского работника;

– недостаточное обследование больного, неправильная интерпретация лабораторных и инструментальных исследований;

– недооценка или переоценка результатов консультаций других специалистов, и тому подобное.

Классификация врачебных ошибок зависит от выбранного критерия. По нозологическому принципу, то есть в зависимости от локализации и вида патологического процесса, выделяют ошибки при "остром животе", инфаркте миокарда, заболеваниях дыхательной системы и др. В зависимости от сути и связи с лечебно-диагностическим процессом различают следующие врачебные ошибки:

– диагностические;

– тактические;

– технические.

Итак, юридическая ответственность наступает не по факту врачебной ошибки (дефекта медпомощи), а при совершении правонарушения или преступления, повлекших негативные последствия.

Понимание врачебной ошибки и ее юридического (в том числе уголовно-правового) значения остается одной из наиболее сложных проблем уголовной ответственности медицинских работников за деяния, совершенные при исполнении профессиональных обязанностей при оказании медицинской помощи. Решению данной проблемы посвящено немало работ, высказаны самые различные точки зрения.

С позиции уголовного права медицинский работник характеризуется как специальный субъект совершения уголовного правонарушения, связанного с получением им медицинского образования, – это так называемые "профессиональные преступления".

Если анализировать вопросы уголовной ответственности врача, следует говорить именно о "профессиональном преступлении", то есть о таком, за которое ответственность возлагается на медицинского работника в силу:

1) совершения им общественно опасного деяния;

2) принадлежности лица, совершившего общественно опасное деяние, к медицинской профессии;

3) прямой связи действия (бездействия) с медицинской практикой и выполнением профессиональных обязанностей;

4) наличия признаков нарушения стандартов оказания медицинской помощи, с которыми последний осведомлен в силу своей квалификации, специализации и профессии в целом;

5) негативных последствий, которые наступили для жизни и здоровья человека.
Подавляющее большинство уголовно наказуемых деяний, представляющих опасность для жизни и здоровья человека, которые совершаются медицинскими работниками во время выполнения ими профессиональных обязанностей, определены в разделе II "Преступления против жизни и здоровья человека" Уголовного кодекса Украины от 05.04.2001 № 2341-III.

К "профессиональным преступлениям" в медицинской сфере закон относит:

– ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей, повлекшее заражение лица вирусом иммунодефицита человека либо иной неизлечимой инфекционной болезнью (ст. 131 УК Украины);

– разглашение сведений о проведении медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека или другой неизлечимой болезни (ст. 132 УК Украины);

– незаконное производство аборта (ст. 134 УК Украины);

– незаконная лечебная деятельность (ст. 138 УК Украины);

– неоказание помощи больному медицинским работником (ст. 139 УК Украины);

– ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским или фармацевтическим работником (ст. 140 УК Украины);

– нарушение прав пациента (ст. 141 УК Украины);

– незаконное проведение опытов над человеком (ст. 142 УК Украины);

– нарушение установленного законом порядка трансплантации органов или тканей человека (ст. 143 УК Украины);

– насильственное донорство (ст. 144 УК Украины);

– незаконное разглашение врачебной тайны (ст. 145 УК Украины).

Природа медико-правовых уголовных правонарушений имеет особый общественно опасный характер, указывая на профессиональные преступления в медицинской сфере; следует отметить общие составы уголовных преступлений, которые обусловливают летальные последствия для жизни и здоровья человека, в том числе из-за неосторожных действий медицинского работника: убийство по неосторожности (ст. 119 УК Украины) и неосторожное тяжкое или средней тяжести телесное повреждение (ст. 128 УК Украины).

Для того, чтобы применять хоть одну из этих статей – должны иметь место четыре составляющие:

1. Вред – физический, моральный, эстетический.
2. Неправомерность поведения медика (бездействие также относится к этому пункту).
3. Причинно-следственная связь между действиями медика и причиненным вредом.
4. Вина (в виде неосторожности или умысла).

Почему, зная обо всех четырех составляющих, на практике очень часто невозможно доказать вину врача в конкретной ситуации. Что может быть доказательствами по делу – свидетели, медицинские экспертизы, медицинская документация пациента, история болезни, информация о результатах анализов, осмотры, справки, рецепты или просто рекомендации, которые выписывал врач пациенту. Доказательством для суда может стать и официально зарегистрированный вызов скорой помощи, данные о которых хранятся на станции "скорой".

Но больше всего проблем с доказательством врачебной ошибки возникает в ходе судебного разбирательства на этапе рассмотрения заключения судебно-медицинской экспертизы. Определение термина "врачебная ошибка" необходимо, для восстановления справедливости и привлечения к ответственности виновного лица, с целью возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пострадавшего.

Поскольку не существует единого законодательного определения термина «врачебная ошибка» врачи и работники медицинских учреждений не понимают, в каких случаях наступает правовая ответственность в соответствии с действующим законодательством Украины и международным правом.

Если у вас возникнут вопросы в данной сфере, вы можете обратиться письменно по адресу: 65049, г. Одесса, ул. Бригадная, 62 оф. 5

или по телефону +38 094 9468984; 048 7435984 в рабочие дни с 09.00 до 18.00

или +38 050 6420372